最初に結論
- 赤い腹水＝出血の可能性をまず疑う。肝疾患の方はHCC（肝細胞癌：hepatocellular carcinoma）破裂を最優先で除外。
- 初動は順番に：①バイタル→②エコー（POCUS）→③造影CT→④腹水穿刺（検体を十分量提出）。
- 腹水の読み方の軸：SBP（自発性細菌性腹膜炎：spontaneous bacterial peritonitis）はPMN（好中球数：polymorphonuclear leukocytes）≥250/μLで疑い、血性ならPMNをRBC/250で補正。
- 婦人科の見落とし注意：β-hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）陽性＝妊娠反応あり→異所性妊娠の緊急性評価。
- 腹水穿刺の安全性：エコーガイドなら重い出血はまれと報告あり。必要以上の輸血製剤は原則不要。
目次
血性腹水の原因（やさしい総まとめ）
「血性腹水（hemorrhagic ascites）」＝腹水に血液が混ざって赤く見える状態。原因は次の7グループに分けて考えると、初動がスムーズです。
| カテゴリー | 典型シナリオ | キーワード検査・画像 | 初動（まずやること） |
|---|---|---|---|
| 肝由来（HCC破裂） | 肝疾患の既往＋急な腹痛・ふらつき | CTで血腫／extravasation | ルート2本・交差・IVR（血管内治療：interventional radiology）のTAE/TACE準備 |
| 腫瘍性（悪性腹膜炎など） | がん既往／短期間で再貯留 | 細胞診は量多め（100–200 mL） | 疼痛緩和＋腫瘍科へ連絡 |
| 婦人科（異所性妊娠・黄体嚢胞・子宮内膜症） | 妊娠可能年齢／片側痛／周期と関連 | β-hCG陽性＝妊娠反応／経膣エコー | 産婦人科へ迅速コール、搬送準備 |
| 膵性（膵管瘻・偽嚢胞破綻） | 膵炎既往／上腹部痛・背部痛 | 腹水アミラーゼ>1,000 U/L | 禁食・ドレナージ・内視鏡相談 |
| 外科的（虚血・穿孔・術後出血） | 激しい腹痛・板状硬・発熱 | 造影CTで血流障害／遊離ガス | 外科へコール、搬送・準備 |
| 外傷・医原性（手技関連） | 穿刺・生検・術後直後 | ドレーン色量・Hb推移 | 画像で出血評価、主治医連絡 |
| PD（腹膜透析） | 排液がピンク〜赤／周期で変動 | 月経・内膜症の関与を確認 | 安静・経過観察、再発は婦人科相談 |
参考文献
Urrunaga NH（血性腹水の総説）・Dig Dis Sci, 2013
Ikegami T（悪性腹水）・Ann Palliat Med, 2024／Pandraklakis A（婦人科由来）・Medicina, 2022
Bathobakae L（膵性腹水）・Clin J Gastroenterol, 2025／Huang LL（鑑別の基礎）・World J Gastroenterol, 2014
Urrunaga NH（血性腹水の総説）・Dig Dis Sci, 2013
Ikegami T（悪性腹水）・Ann Palliat Med, 2024／Pandraklakis A（婦人科由来）・Medicina, 2022
Bathobakae L（膵性腹水）・Clin J Gastroenterol, 2025／Huang LL（鑑別の基礎）・World J Gastroenterol, 2014
肝硬変と血性腹水について
- 腹水の原因として最も多いのは肝硬変ですが、通常の肝硬変による腹水は、血性ではなく透明な黄色（淡黄色）です。
- もし肝硬変の患者さんで腹水が血性であった場合は、肝細胞がんの合併や破裂を強く疑う必要があります。
- また、腹水を抜く処置（腹水穿刺）の際に、誤って血管を刺してしまい、一時的に血性になること（医原性）もあります。
血性腹水の主な原因
悪性腫瘍（がん）
-
- 肝細胞がん（特に破裂したもの）: 肝臓がんが破裂し、腹腔内に出血します。
- 腹膜播種（ふくまくはしゅ）: 胃がん、大腸がん、卵巣がん、膵臓がんなどがお腹の中に広がり（腹膜に種をまいたように転移し）、がん細胞が血管を傷つけることで出血します。
- 腹膜のがん: 腹膜自体に発生するがん（腹膜中皮腫など）。
外傷
交通事故や転落、腹部の強打などにより、肝臓、脾臓（ひぞう）、腎臓などの内臓や血管が損傷し、腹腔内に出血します。
婦人科系の緊急疾患
-
- 子宮外妊娠の破裂: 受精卵が子宮以外の場所（主に卵管）に着床し、それが破裂することで大量の腹腔内出血（＝血性腹水）をきたします。強い下腹部痛を伴うことが多く、生命に関わる緊急状態です。
- 卵巣出血: 卵巣からの出血。排卵時などに起こることがあります。
- 卵巣過剰刺激症候群（OHSS）: 不妊治療の副作用として起こることがあり、重症化すると血性腹水を伴うことがあります。
膵炎
重症急性膵炎（特に出血性膵炎）: 膵臓の強力な消化酵素が自分自身の組織や周囲の血管を溶かし、出血を引き起こすことがあります。
感染症
結核性腹膜炎: 頻度は高くありませんが、結核菌が腹膜に感染し、炎症を起こすことで血性腹水を呈することがあります。
血性腹水とは（新人さん向けのやさしい定義）
研究ではRBC（赤血球：red blood cells）10,000/μL以上を血性の目安にすることが多く、古い文献では50,000/μL以上の定義もあります。
臨床では見た目＋全身状態で緊急度を判断します。
用語と略語（英語も併記）
- 腹腔内出血（hemoperitoneum）：お腹の中で今、出血している状態。造影CTでextravasation（血管外漏出）を確認。
- SBP（自発性細菌性腹膜炎：spontaneous bacterial peritonitis）：腹水のPMN ≥250/μLで疑う
- SAAG（血清−腹水アルブミン較差：serum–ascites albumin gradient）：血清Alb − 腹水Alb。≥1.1 g/dLで門脈圧亢進の関与を示唆。
- β-hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）：妊娠反応の指標。陽性＝妊娠している可能性が高い→異所性妊娠の鑑別に重要。
- IVR（血管内治療：interventional radiology）：TAE（経カテーテル動脈塞栓術：transcatheter arterial embolization）／TACE（肝動脈化学塞栓術：transcatheter arterial chemoembolization）。
参考文献
Urrunaga NH．定義と転帰．Dig Dis Sci, 2013／Aithal GP．腹水管理GL．Gut, 2020
Radiopaedia．Hemoperitoneum（CT所見）．2025更新
Urrunaga NH．定義と転帰．Dig Dis Sci, 2013／Aithal GP．腹水管理GL．Gut, 2020
Radiopaedia．Hemoperitoneum（CT所見）．2025更新
初期対応（見る→測る→確かめる→採る）
1) 見る：危険サイン
- ショックのサイン：意識ぼんやり、冷汗、皮膚冷感、BP低下、HR上昇。
- 腹膜刺激：強い腹痛・板状硬なら外科コールも視野。
2) 測る：バイタル・採血
- BP/HR/SpO2/体温。必要に応じ動脈血ガス。
- 採血：Hb、血小板、PT/INR、肝腎機能、乳酸。
3) 確かめる：超音波→造影CT
- POCUSで腹水量と凝血塊（高エコーの塊）を確認。
- 出血を疑えば、医師判断で造影CTへ（必要時にIVR（TAE/TACE）や外科の準備）。
- 肝疾患があればHCC破裂を常に念頭に。
4) 採る：腹水穿刺（安全第一）
- エコーガイド下で穿刺。重い出血はまれと報告。
- 提出セット：細胞数・分画（PMN）、RBC、アルブミン/総蛋白（SAAG計算用）、培養（ベッドサイド血培ボトルへ）、細胞診（量を多めに）。
血性腹水の原因と鑑別（背景疾患別に「何を疑うか」）
1) 肝硬変／肝腫瘍（まずHCC破裂という出血原因を除外）
疑う場面：肝疾患の既往＋急な腹痛・ふらつき・Hb低下。CTで高吸収の血腫やextravasationを探します。
看護のポイント：ルート複数、輸血準備、尿量モニタ、搬送の安全確保。医師がIVR（TAE/TACE）を検討することがあります。
参考文献
Urrunaga NH．Dig Dis Sci, 2013／Monroe EJ．Clin Radiol, 2015／Patidar Y．Indian J Radiol Imaging, 2019
Urrunaga NH．Dig Dis Sci, 2013／Monroe EJ．Clin Radiol, 2015／Patidar Y．Indian J Radiol Imaging, 2019
2) 悪性腫瘍（腹膜播種・卵巣がんなどの腫瘍性出血）
疑う場面：体重減少、食欲低下、既知のがん、短期間で再貯留。血性を呈することがあります。
検体のコツ：細胞診は提出量が多いほど感度↑。目安50–75 mL以上、可能なら100–200 mL。陰性でも反復提出で拾い上げます。
参考文献
Ikegami T．Ann Palliat Med, 2024
Coconubo DM／Zhang F．Cancer Cytopathol, 2022／Diagn Cytopathol, 2019
Ikegami T．Ann Palliat Med, 2024
Coconubo DM／Zhang F．Cancer Cytopathol, 2022／Diagn Cytopathol, 2019
3) 婦人科疾患（卵巣嚢胞破裂・異所性妊娠・子宮内膜症による腹腔内出血）
疑う場面：妊娠可能年齢の女性、下腹部痛。β-hCG陽性＝妊娠反応で異所性妊娠の緊急性評価。卵巣黄体嚢胞破裂は片側の急な痛みが多く、子宮内膜症では血性腹水が反復します。
4) 膵性腹水（膵管瘻・偽嚢胞破綻による膵液混入と出血）
疑う場面：膵炎の既往・飲酒歴。腹水アミラーゼ>1,000 U/Lで強く示唆。禁食・ドレナージ・内視鏡治療（膵管ステント）に備えます。
5) 外科的病態（腸管虚血・穿孔・術後出血などの炎症性／破綻性出血）
疑う場面：激しい腹痛、板状硬、発熱やWBC↑。造影CTで血流障害・遊離ガスの確認→外科判断につなげます。
6) 外傷・医原性（穿刺後／生検後／術後の手技関連出血）
ドレーン排液の色と量、Hb推移を記録し、活動性出血の有無を画像で確認します。
参考文献
Huang LL．World J Gastroenterol, 2014
Huang LL．World J Gastroenterol, 2014
7) 透析関連（PD：腹膜透析での軽微な出血混入）
PDでは少量の出血でも赤く見えやすいです。女性は月経関連（逆行性月経）や子宮内膜症が多め。再発や大量出血は婦人科・外科と連携します。
腹水検査の読み方（ここだけは押さえる）
1) RBCと「血性」の目安
RBCの閾値は報告により異なります（10,000/μL／50,000/μL）。ただし実臨床では、見た目＋バイタル＋画像で優先度を決めます。
2) PMN補正（計算の型を覚える）
- まずPMNでSBP＝250/μLを評価。
- 血性なら補正：補正PMN ＝ 実測PMN −（RBC/250）
- 例：RBC 25,000/μL、PMN 300/μL →
300 − 25,000/250 = 200（SBP基準は満たさない）。
3) SAAG・蛋白・細胞診・培養（提出のコツ）
- SAAG（血清−腹水アルブミン較差）≥1.1 g/dL：門脈圧亢進の関与を示唆（血清Alb − 腹水Alb）。
- 細胞診：できるだけ多め（目安50–75 mL以上、可能なら100–200 mL）。
- 培養：穿刺直後にベッドサイドで血培ボトルへ（感度↑）。
- 追加：アミラーゼ（膵性）、ADA（アデノシンデアミナーゼ：結核性）などは所見に応じて。
参考文献
KASL（PMN補正式）・Clin Mol Hepatol, 2018／AASLD GL（Ascites/SBP/HRS）・Hepatology, 2021
Coconubo DM・Zhang F（細胞診量）・Cancer Cytopathol, 2022／Diagn Cytopathol, 2019
Mahajan M（腹水ADA）・J Lab Physicians, 2023
KASL（PMN補正式）・Clin Mol Hepatol, 2018／AASLD GL（Ascites/SBP/HRS）・Hepatology, 2021
Coconubo DM・Zhang F（細胞診量）・Cancer Cytopathol, 2022／Diagn Cytopathol, 2019
Mahajan M（腹水ADA）・J Lab Physicians, 2023
腹水検査の早見表（10pt）
「何を、なぜ、どのくらい提出するか」をひと目で確認できます。
| 検査項目 | 目的・読み方 | カットオフ / 量の目安 | ひとこと（コツ） |
|---|---|---|---|
| RBC（赤血球） | 血性の判断に。 | 10,000/μL以上（古典的には50,000/μL） | 外傷性混入なら次試験管で薄まる。 |
| WBC・PMN（白血球・好中球数） | SBP判定に使用。 | PMN ≥250/μL | 補正PMN＝実測−(RBC/250) |
| アルブミン / 総蛋白（SAAG） | 門脈圧亢進の関与推定（血清Alb−腹水Alb）。 | SAAG ≥1.1 g/dL | 血清Albと同時採取で計算が楽。 |
| 培養（ベッドサイド接種） | SBP・二次性腹膜炎の起因菌同定。 | 採取後すぐ血培ボトルへ | 遅れるほど感度低下。 |
| 細胞診 | 悪性の評価。 | 50–75 mL以上（推奨100–200 mL） | 反復提出で感度↑。 |
| アミラーゼ | 膵性腹水の鑑別。 | しばしば>1,000 U/L | 膵炎歴・飲酒歴も確認。 |
| ADA（アデノシンデアミナーゼ） | 結核性腹膜炎の鑑別。 | 多くの報告で36–40 IU/L前後 | 培養・生検と併用で判断。 |
参考文献
KASL・AASLD（SBP/腹水）・Coconubo／Zhang（細胞診量）・Mahajan（ADA）各項参照
KASL・AASLD（SBP/腹水）・Coconubo／Zhang（細胞診量）・Mahajan（ADA）各項参照
婦人科系の特徴まとめ（新人さん向け）
合言葉は「周期・片側痛・β-hCG（妊娠反応）」。迷ったらまずβ-hCGを確認し、陽性なら異所性妊娠を最優先で評価します。
| 病態 | 典型シナリオ | キー所見 | 初期対応のポイント |
|---|---|---|---|
| 卵巣黄体嚢胞破裂 | 排卵期〜黄体期／急な片側下腹部痛 | 経膣エコーで嚢胞＋血性腹水／β-hCG陰性 | 安静・疼痛管理。循環不安定なら外科/IVR相談 |
| 異所性妊娠破裂 | 妊娠初期（6–8週）／失神・強い腹痛 | β-hCG陽性／子宮内胎嚢なし／付属器塊＋多量腹水 | 至急産婦人科へ。ルート確保・輸液・交差、搬送準備 |
| 子宮内膜症関連血性腹水 | 若年女性／月経と連動・反復する腹痛と腹水 | チョコレート嚢胞／CA-125↑ことあり／反復血性腹水 | 婦人科紹介。ホルモン療法の可否を検討 |
画像のポイント（エコーとCT）
エコー（POCUS：ベッドサイド超音波）
- 腹水の量と凝血塊（血の固まり）の有無を確認。FASTの定番ビュー（右横隔膜下・脾周囲・ダグラス窩など）。
造影CT
- extravasation（血管外漏出）は活動性出血のサイン。
- 大きな血腫があれば、医師判断でIVR（TAE/TACE）や外科を検討。
治療の流れと看護の役割（原因別の次の一手）
HCC破裂が疑わしい／確定
- 同時に進める：ルート2本、輸血準備、尿量モニタ、痛みのスケール。搬送チェック（アクセ、禁食、アレルギー歴）。
- 止血の中心はIVR（TAE/TACE）。鎮静・鎮痛や体位で苦痛を軽減。
悪性腹膜炎が主因
- 症状緩和（反復穿刺・留置ドレーン）＋原疾患治療（腫瘍内科）。呼吸苦や腹満に対する体位・鎮痛・栄養管理。
膵性腹水
- 禁食・ドレナージ。必要に応じ内視鏡で膵管ステント。疼痛・脱水・感染兆候を早めに拾う。
PD関連の出血
- 多くは安静で軽快。再発・大量は婦人科/外科と連携。排液の色・量を経時管理。
参考文献
Ma C．破裂HCCの緊急TAE/TACEの転帰．Iran J Radiol, 2023／Ikegami T（悪性腹水）・Ann Palliat Med, 2024／Bathobakae L（膵性腹水）・Clin J Gastroenterol, 2025
Ma C．破裂HCCの緊急TAE/TACEの転帰．Iran J Radiol, 2023／Ikegami T（悪性腹水）・Ann Palliat Med, 2024／Bathobakae L（膵性腹水）・Clin J Gastroenterol, 2025
よくある質問（Q&A）
Q1. ピンク色の腹水は様子見でいい？
痛みが軽く、バイタルが安定なら経過観察もあり得ます。ただし新しく赤くなった／痛みが増える／ふらつくときは早めに再評価します。
Q2. きのう赤かったのに、今日は黄色に戻ったのは？
外傷性タップや軽い出血では、時間とともに赤みが薄れることがあります。繰り返すなら原因精査が必要です。
Q3. 抗凝固中や血小板が少ないと穿刺は危険？
最新の報告では重い出血はまれです（エコーガイドでさらに安全性↑）。
まとめ（チェックリスト）
- まず安全確認：意識・バイタル・腹痛の強さ・ショックサイン。
- 順番に：エコー→必要時造影CT→腹水穿刺（検体は十分量）。
- 検査の要点：RBCで血性を把握、PMNはRBC/250で補正、細胞診はできるだけ多め（100–200 mL推奨）。
- 鑑別の意識：肝疾患ならHCC破裂、女性なら婦人科疾患（β-hCGで妊娠反応）、PDなら軽微でも反復なら要精査。