レストレスレッグス症候群とオンラインHDFの関係｜前希釈/後希釈と置換液量の考え方

まず押さえる：RLSの評価と二次性要因の洗い出し

診断・スクリーニング

• 「むずむず脚の国際研究グループが定めた診断の目安（4条件）」に沿って聴取：①脚を動かしたい強い衝動／不快感 ②安静で悪化 ③動くと楽 ④夕方〜夜に悪化。
• 似ている別の症状（こむら返り、関節痛、むくみ、末梢神経のしびれ）で説明できないかも確認。
• 家族などから「寝ていると足が周期的にピクピク動く」と言われる場合は、睡眠中の周期的な足のぴくつき（周期性四肢運動）の可能性を考慮（RLSと一緒に起こることが多い）。
• 施設問診は「透析中の安静保持困難」「夜間の入眠困難・中途覚醒」「症状の時間帯」を定型化。

二次性RLSの除外・是正

• 鉄欠乏：フェリチン/TSATを確認（フェリチン50–100 μg/mL、TSAT≥20%目安）。JSDTの鉄補充適応を遵守。
• 薬剤：ドパミン遮断薬、SSRI/SNRI、三環系、抗ヒスタミン、カフェインなどは誘因。減量・中止・変更を優先。
• 電解質・MBD：Ca・Pの是正、透析効率（Kt/Vだけでなくβ₂-ミクログロブリンなど中分子）を再評価。

オンラインHDFで狙う病態介入のコア

α₁-ミクログロブリンを“ターゲット”にする理由

α₁-ミクログロブリン（約33 kDa）は中〜大分子除去の指標です。除去率と量は概ね相関し、
体内では活性酸素を無害化するはたらきがあります。機能を終えた“劣化型”をHDFで適切に除去し、
肝での新規産生（turnover）を促すことで酸化ストレス負荷を下げる——この仕組みがRLS・瘙痒などの症状軽減に寄与すると考えられています。

目標値（実務の目安）

• 症状軽減：α₁-ミクログロブリン除去率 ≧35%
• 寛解をねらう：除去率 ≧40% ＋ 除去量 180–200 mg/回
• アルブミン漏出：概ね 3–5 g/回 を目安に管理（施設方針でも≲5 g/回を推奨）。アルブミンが下がる場合は条件調整。

前希釈と後希釈の使い分け（実務のコツ）

• 前希釈（日本の主流）：大量置換（＝濾過量）を入れやすく、膜の目詰まりに強い。RLSや瘙痒の症状介入で高置換を組みやすい。
• 後希釈：同じ置換量でも中分子除去効率が高い一方、アルブミン漏出や目詰まりリスクに注意。膜選択・膜の圧差の上限設定が鍵。

処方設計の実例（RLSを想定）

• ベース：4 h、血液流量 220–300 mL/min、透析液（＋補充液）流量 500–600 mL/min。
• 前希釈の置換液量：40–70 L/回から開始（RLSが強い時は 55–70 L/回まで段階増量）。
  補足：とくに前希釈で40 L/回以上を確保できると、患者予後との関連が報告されています。
• 膜選択：α₁-ミクログロブリン除去率とアルブミン漏出のプロファイルを把握（ロット差もあるため定期点検）。
• 見直し：2–4週ごとに除去率/量とアルブミン、むずむず脚の症状の点数（IRLS）で評価し、35%→40%へ段階的に引き上げ。

“効かない/維持できない”ときの見直し

• 除去量の不足：症状が残る時は実除去量（mg/回）も確認し、180–200 mgを目標に微調整。
• アルブミン低下：血清アルブミン 3.2–3.4 g/dL未満では置換量や膜スペックを一段階緩める。必要に応じ栄養介入。
• 膜/方式の切替：炎症が強い場合は膜材質変更、ビタミンE固定化膜、間欠補液のHDF（I-HDF）併用などで調整。

ヘモダイアフィルタの選び方（オンラインHDF向け）

何を優先するかを決める

• 症状改善（中〜大分子をより除去）：α₁-ミクログロブリンまで“狙える”分画特性（いわゆる蛋白リーク型を含む）を検討。アルブミン漏出は3–5 g/回の範囲で管理。
• 栄養保持（アルブミン低下を避けたい）：アルブミンの通りにくい“非リーク寄り”の膜を選び、置換液量はやや保守的に。
• 血行動態が不安定：目詰まりに強い前希釈＋生体適合性の高い膜（例：ビタミンE固定化、PMMA、セルローストリアセテートなど）を優先。

分画特性の見方：α₁-ミクログロブリンとアルブミン漏出のバランス

• ねらい（例）：α₁-ミクログロブリン除去率35–40％を目標に、アルブミン漏出3–5 g/回で最適化。
• フィルタ選択：α₁-ミクログロブリンの通りが良い膜は症状に効きやすい反面、アルブミンもわずかに通す傾向。許容レンジ内かを連続監視（血清アルブミン、体重・食思、透析液側の蛋白リーク観察）。
• 方式との組合せ：前希釈は大量置換しやすく目詰まりに強い。後希釈は同量でも効率が高いが、アルブミン漏出や目詰まりに配慮。

膜材料・構造の特徴（製品名に依らない考え方）

• ポリスルホン／ポリエーテルスルホン系：高い水透過・機械的強度。設計により“非リーク寄り〜ややリーク”まで幅。
• PMMA（ポリメチルメタクリレート）：吸着性と生体適合性に特徴。かゆみ・炎症の強い症例で選択肢。
• セルローストリアセテート（CTA）：補体活性化が少なく、生体適合性に配慮したい時に。
• ビタミンE固定化膜：酸化ストレス低減の観点から併用価値。立ち上がり安定化にも寄与し得る。
• いわゆる“蛋白リーク型”：α₁-ミクログロブリンまで通しやすい。回あたりのアルブミン漏出量が許容内かを必ず点検。

サイズ選択と運転：膜面積・血液流量・圧管理

• 膜面積：体格・血液流量・治療時間に合わせて選ぶ。面積を上げる＝置換を上げやすいが、初期アルブミン漏出が増えることがあるため立ち上がりは慎重に。
• 血液流量／補充液流量：前希釈で40–70 L/回（4時間）を目安に、症状とアルブミンで微調整。後希釈は血液流量が十分取れる症例で有利。
• 圧の管理（膜の圧差）：過度の上昇は目詰まりのサイン。定圧・定速いずれでも、立ち上がり30分はアルブミン挙動を重点監視。

“変えるサイン”と見直しの順番

• 症状が残る：α₁-ミクログロブリン除去率→除去量の順に引き上げ（35％→40％、実除去180–200 mg/回）。
• アルブミンが下がる：まず置換量を一段階下げ、改善なければ“非リーク寄り”の膜へ変更。
• 圧が高い／目詰まり傾向：前希釈比率を上げるか、膜面積を見直し。

併用療法：薬物治療と生活指導

薬物療法

• 第一選択：ロチゴチン貼付（肝代謝・24 h製剤）。プラミペキソールは腎排泄で蓄積や増悪（薬に慣れて早い時間から症状が悪化し、効きが落ちてくる現象）に配慮し少量から。
• 増悪への配慮：短時間作用型より長時間作用型の方が増悪は起きにくい傾向。過量・漫然投与は避ける。
• 注意：ガバペンチンエナカルビルは透析患者では禁忌。

非薬物療法

• 睡眠衛生（就寝・起床時刻の固定、寝室環境）、カフェイン/アルコール/喫煙の制限、適度な運動を指導。

4) 即用メモ：RLS介入の処方チャート（目安）

※とくに前希釈で40 L/回以上を確保できると予後との関連が報告されています。施設の水質・機器、膜特性、患者背景（アルブミン値、循環動態）により調整。

まとめ

• まず二次性要因（鉄、薬剤、MBD、尿毒症環境）を是正。
• オンラインHDFはα1-ミクログロブリン基準で“症状に届く”濾過設計を。目安は35%で軽減、40%＋除去量180–200 mgで寛解狙い。
• アルブミン漏出は3–5 g/回を目安に。