CHDF（持続的血液濾過透析）とは｜医療現場での適応・設定

CHDFとは

CHDFの定義（日本語名とCRRT内の位置づけ）

CHDF（Continuous Hemodiafiltration）は、日本語では持続的血液濾過透析と呼ばれます。

主にICUやCCUで、急性腎障害（AKI）や多臓器不全を合併し、特に循環動態が不安定（血圧低下など）の重症患者さんに対して行われる血液浄化法の一つです。24時間体制で持続的に治療を行うため、CRRT（持続的腎代替療法）の一つに分類されます。

CHDFの原理（透析と濾過の“いいとこ取り”）

• 血液透析（HD：拡散）：透析液との濃度差を利用して小分子（尿素窒素BUN、クレアチニンなど）を効率よく除去。
• 血液濾過（HF：濾過/対流）：圧をかけて濾液を抜き、同時に中分子の除去します。抜いた分は補充液（サブラッドなど）で置き換える。

CHDFはこの拡散＋濾過（=HDF）を連続的に行うため、小分子から中分子まで幅広く、かつ緩やかに除去できます。

なぜ敗血症に効くのか（メカニズム）

CHDFが敗血症で注目される理由は、腎機能の代替にとどまらず、炎症の原因物質（サイトカイン等）を取り除く働きがあるためです。

PMMA（ポリメチルメタクリレート）膜など一部の膜は、拡散・濾過とは異なる「吸着（adsorption）」でIL-6やTNF-αなどの炎症性サイトカインを膜そのものにくっつけて除去します。これにより、サイトカイン過剰の悪循環（サイトカインストーム）を鎮め、血圧の安定や臓器障害の進行を抑えることを狙います。

• ポイント：PMMAやAN69ST、oXiris等の「吸着能」をもつ膜では、24時間連続の“弱い吸着”を積み重ねるイメージです。
• 注意：循環動態の改善や昇圧薬の減量は報告されていますが、死亡率改善は一貫して確立していません（膜の種類によって結果にばらつきあり）。

参考文献：
PMMAのサイトカイン吸着：包括解析（2022）／吸着型ヘモフィルタ概説（2016）／AN69ST vs PMMAの吸着比較（2023）

適応と導入判断（いつCHDFにするか）

適応の目安（看護の着眼点）

• 尿量低下、体液過剰で呼吸苦・浮腫が強い
• 高K（カリウム）、重度アシドーシス、高アンモニア血症などが持続
• 敗血症性ショックで間欠透析だと血圧がさがってしまう

研究で示される主な適応領域

1. AKIと循環維持：短時間IHDだと血圧が下がりやすい症例でも、CHDFは緩やかな除水と浄化で施行しやすい。
2. 敗血症と炎症性物質の管理：サイトカイン吸着を活かす戦略（PMMA/AN69ST/oXiris等）。循環動態の改善や昇圧薬減量の報告はある一方、死亡率改善は未確立。
3. 難治性うっ血性心不全：利尿不応で体液過剰が強い場合に、心負荷を抑えつつ除水する目的で選択。
4. その他：肝不全関連の意識障害の覚醒効果（高アンモニア血症）、内分泌クリーゼ等（主に症例報告）。

ガイドラインでのRRT開始基準（要点）

腎代替療法（RRT）は、生命を脅かす体液・電解質・酸塩基の異常がある場合に緊急に開始します。代表例は以下のとおりです。

• 標準治療に反応しない高K／重度の代謝性アシドーシス
• 利尿で改善しない肺水腫
• 尿毒症の合併症（意識障害、けいれん、心外膜炎 など）
• 高窒素血症の進行で全身状態や他臓器に悪影響が出ている

開始判断は単一のBUN/Crでは決めないのが原則。循環が不安定ならCHDFを第一に考えます。

CRRTとIHDの比較（AKIのアウトカム）

AKIに対するCRRT（CHDFを含む）とIHDの死亡率・腎回復については、明確な優位性は一貫して示されていません。一方で循環が不安定、脳圧を亢進させたくないなどの状況では、CRRTが選ばれます。

新人向けチェック（適応）

• 「何が目的のCHDFなのか（体液・電解質・酸塩基）」を毎回メモ。
• 高K・重度アシドーシス・肺水腫・尿毒症症状に注意
• 循環が不安定ならCHDFを検討。

参考文献：
KDIGO AKIガイドライン 2012／CRRT vs IHD メタ解析（2017）／CRRT vs IHD メタ解析（2024）

初期設定（Qb・Qf・Qd・UF）

Qb（血流量）の目安と調整

成人は100–150 mL/分から開始が一つの目安です。

脱血圧がが過度に下がる（例：−100 mmHg前後を超える）と、吸い込み不足・屈曲・体位不良の可能性。Qbを一段階下げて、体位やラインを整えます。

Qf/Qd（置換液・透析液）の組み立て

届く浄化量（mL/kg/時）を20–25に確保するのが基本です。

浄化量のイメージ（体重別の具体例）

「浄化量20–25 mL/kg/時」がどれくらいの流量かを、体重ごとに数字で確認します。

• 例1：体重60 kg
  ・浄化量＝20–25 mL/kg/時 → 1.2–1.5 L/時
  ・設定例：前希釈（Qs：200mL/時）＋透析液（Qd：1000 mL/時）（合計1.2 L/時）
  上記の設定で、除水をしない場合、濾過量（Qf：1200mL/時）にします。

除水

除水は血圧をみながら少しずつ。

新人向けチェック（初期設定）

• 開始前に目標（尿量・電解質・pH・体重）をチェック。

参考文献：
KDIGO AKI／RENAL（高強度の無益性）

抗凝固（無ヘパリン／UFH／ナファモスタット）

無ヘパリンで開始する場面

術直後や出血リスクが高いときは無ヘパリンでCHDFを開始することがあります。

ただし回路寿命は短くなりやすいので、動脈圧・静脈圧・TMPの「じわじわ変化」していたら要注意。短時間で詰まりやすければ、抗凝固の導入・切替を主治医と相談します。

未分画ヘパリン（UFH）

出血リスクが許容できるときの選択肢。APTTやACT、回路圧の推移を合わせて見ます。ヘパリン起因性血小板減少（HIT）が疑わしければ中止します。

ナファモスタット（出血高リスクで扱いやすい）

半減期が短く、出血リスクが高い症例で使いやすい薬剤です。運用レンジは10–30 mg/時が目安。

新人向けチェック（抗凝固）

• 出血リスク（ドレーン出血、血小板、凝固系）を開始前に確認。
• 抗凝固変更時は「いつ・なぜ・どれだけ」を申し送りに残す。

参考文献：
AN69STとナファモスタットの相互作用（2017）

膜・回路・補液の選び方（炎症・電解質に先回り）

膜素材の考え方（AN69ST／PMMA／PSなど）

炎症性物質の吸着を期待できる膜（PMMA、AN69ST、oXirisなど）の活用報告があります。

循環の安定化や昇圧薬減量の報告はありますが、死亡率の明確な改善は未確立です。基本は感染源コントロール・抗菌薬最適化を優先します。

リン・K（カリウム）含有液

低Kは頻発します。サブラッドなどの置換液にKを加えて補正する場合もあります。

参考文献：
oXiris：システマティックレビュー（2023）／oXirisレビュー（2023）

血管アクセスと再循環の最小化

基本戦略

• 第一選択は右内頸静脈（SVCへ直線的で血流が安定しやすい）。
• 先端位置はSVC〜右房接合部付近を目安にし、屈曲や壁当たりを避けて固定。

参考文献：
KDOQI VA 2020

監視（動脈圧・静脈圧・TMP）とアラーム対応

脱血圧の見方

過度の陰圧（例：−100 mmHg前後を超える）が続くと、吸い込み不足・屈曲・先端壁当たりを疑います。Qbを一時的に下げて→体位/ライン位置調整→再評価の順で対処します。

静脈圧（陽圧側）の見方

静脈圧上昇はVチャンバ凝固のサインです。

TMP（膜間圧）の見方

じわじわ上がるのは膜の目詰まりのサインです。

トラブルシューティング（詰まり・圧上昇・除水不良）

フィルタ凝固・寿命短縮

• 圧の推移（TMP上昇/フィルタ差圧上昇）で早めの交換を検討。

抗菌薬投与（“効かせる”コツ）

基本

βラクタムは時間依存性です。

初回負荷＋延長/持続投与で目標濃度を保ちやすくなります。

βラクタムは「時間依存性」とは？（やさしく解説）

結論：βラクタム（ペニシリン系・セフェム系・カルバペネム系）の殺菌力は、血中の遊離薬物濃度がMIC（最小発育阻止濃度）を超えている時間の長さで決まります。

これを fT>MIC と表します。「一瞬だけ高濃度」より、できるだけ長い時間MICを上回り続けることが大事、という意味です。

• なぜ“時間”が大事？
  βラクタムは濃度を上げても一定以上は“頭打ち”になりやすく、効果を伸ばすには谷（トラフ）をMICより上に保つのが近道だからです（＝fT>MICを伸ばす）。
• どれくらい上回れば良い？（目安）
  一般に、ペニシリン系は≳50% fT>MIC、セフェム系は≳60–70%、カルバペネム系は≳40%が目標の目安です。重症例では100% fT>MIC（場合により4×MIC）を狙う考え方もあります。
• どうやって時間を稼ぐ？（投与の工夫）
  延長投与（3–4時間かけて点滴）や持続投与にすると、ボーラス（30–60分）よりもfT>MICを長く確保しやすく、到達率や一部アウトカムの改善が報告されています。
• CHDF（CRRT）中のポイント
  CHDFでは薬が“抜けやすい・分布が大きい”ことが多く、短時間ボーラスだと谷がすぐ下がりやすいです。原則は初回負荷投与→延長/持続投与、中断（CT搬送・回路交換など）を見越した設計、可能ならTDM（治療薬物モニタリング）で確認します（具体の用量は院内プロトコルに従ってください）。

膜の吸着と薬剤濃度低下（注意）

吸着能のある膜（PMMA/AN69ST等）では、抗菌薬・抗真菌薬なども膜に吸着して血中濃度が下がることがあります。

とくにバンコマイシン、テイコプラニン、ゲンタマイシンなどで報告があり、用量の再検討やTDMの活用が重要です。

TDM（治療薬物モニタリング）

目的：「効かせるのに足りない」を防ぎつつ、「多すぎて毒性」を避けるために、血中濃度を測って用量と投与法を調整する手順です。

CHDF中は薬剤が抜けやすく、回路・設定の変更でもクリアランスが変わるため、定期的な見直しが重要です。

• 対象となりやすい薬剤
  ・バンコマイシン（VCM）：AUC/MIC 400–600を目標（通常はMIC=1を仮定）。トラフ単独よりAUCベースを推奨します。
  ・テイコプラニン（TEIC）：重症感染では目標トラフ（例：15–30 mg/L）の設定が一般的。
  ・アミノグリコシド系（ゲンタマイシン等）：ピーク（C_max）/MIC ≧8–10を目標に投与設計。
  ・βラクタム系（施設でTDM可能なら）：fT>MIC（できれば100%または4×MIC）を狙えるよう、延長/持続投与と組み合わせて確認します。
• 採血タイミングの基本
  ・VCM：負荷投与→24–48時間以内に採血し、ベイズ法などでAUC推定（持続投与中でも可）。回路交換・設定変更（エフルエント増量）後は翌日以降に再評価。
  ・TEIC：定常状態（初回から48–72時間目）でトラフ確認。重症・吸着膜使用時は早めに一度確認。
  ・アミノグリコシド：投与後30–60分のピークと、次回投与直前のトラフで濃度勾配を把握。
  ・採血は透析回路から直接は避ける（希釈・吸着の影響）。基本は末梢静脈または中心静脈ラインから。
• CHDF設定とのひも付け（濃度が下がる理由）
  ・Qs＋Qd＋Qf+除水量を上げるほど薬のクリアランス↑。
  ・吸着能のある膜（PMMA/AN69ST等）は初期に濃度を余分に下げることがある → 十分な負荷投与＋早めのTDM。
• 投与法のコツ（CHDFで「切らさない」）
  ・βラクタム：負荷投与→延長（3–4時間）または持続投与を優先。fT>MICを伸ばしやすい。
  ・VCM：負荷投与→AUC 400–600を外さないよう、持続投与や短間隔投与＋TDMで調整。
  ・AGs：濃度依存性を活かすためピーク確保（必要なら投与量↑）＋腎毒性回避でトラフ低値を意識。
• よくある落とし穴
  ・延長/持続投与中に点滴を中断して採血→実際より低く見える。投与状況を記録してから採血。
  ・採血時刻の記録漏れ→解析不能。投与開始/終了・採血時刻は毎回メモ。
  ・「腎機能改善＝用量減らす」だけでは不十分。CHDF条件も同時に見直す。
• 申し送りの最小セット
  「薬剤名／投与方法（ボーラス・延長・持続）／投与開始・終了時刻／採血時刻と部位／CHDF条件（Qs・Qd・Qf・除水量・膜名）／変更点（回路交換）」を一行で残すと、次の担当がすぐ判断できます。

参考文献：
Vancomycin AUCガイダンス（ASHP/IDSA 2020）／
延長・持続投与レビュー（Pharmacotherapy 2022）／
CRRT下のβラクタム到達率（BMC Nephrol 2022）／
アミノグリコシドPK/PD概説（AAC 2021）

栄養・微量元素（“失われる前提”で補う）

何が失われる？

CHDFでは、アミノ酸・水溶性ビタミン（B1・C）・微量元素（銅・セレンなど）が失われます。

新人向けチェック（栄養）

• 入出量と栄養投与量を毎日確認（体重・浮腫もセット）。
• ビタミンB1は乳酸代謝に関わるため、欠乏に注意。

参考文献：
Micronutrient/Amino acid losses（2019）

評価と離脱・切替

達成目標の確認

• 尿量の回復、乳酸の改善、電解質の安定、昇圧薬の減量が見られるか。
• 膜交換を繰り返しても改善が乏しければ、治療目標を見直します。

IHD/OHDFへの切替・中止後の再導入

循環変動の許容が得られたらIHD/OHDFへ。

参考文献：
KDIGO AKI

よくある質問（FAQ）

Q. 抗凝固は何を選べば良い？

出血リスクが高ければナファモスタット 10–30 mg/時を検討。許容できればUFH。HITの既往・疑いがあればUFHは避けます。

参考文献：
RENALまとめ（RRT 2016）

臨床工学技士がつらすぎて辞めたいと思ったなら辞めてもいい