オンラインHDFとは
オンラインHDF（online hemodiafiltration）は、拡散（HD）と濾過（HF）を組み合わせて、中〜大分子や蛋白結合毒素の除去を高めるモダリティです。
- 目的：小分子だけでなく中〜大分子（例：β2-MG、α1-MG）を狙い、症状と長期転帰の改善をめざす。
- 条件の肝：α1-MG除去とアルブミン（Alb）漏出の“許容レンジ”のバランス＋置換液量（濾過量）の最適化。
- 評価：症状・QOLとともにα1-MG指標、TMP推移、Albをフォロー。
目次
オンラインHDFの定義と仕組み
HDF＝拡散＋濾過／オンラインとオフラインの違い（EUDIALの定義要点）
EUDIAL 2013はHDFを「高透水性膜を用い、拡散と濾過で溶質を除去し、十分な置換液量（濾過量）を達成する透析」と定義。オンラインHDFは透析液を患者へ直接注入する点が、オフラインと異なります。
参考文献：Tattersall JE, NDT 2013（EUDIAL定義）／PubMed
前希釈・後希釈・I-HDFの違い（図予定）
- 前希釈：血液をフィルタに入る前に希釈。大量置換しやすい（日本の主流）。
- 後希釈：フィルタ通過後に補充。同じ置換液量（同じ濾過量）では中分子除去効率が高いが、QB依存・Albリーク管理の難度が上がる。
- I-HDF：間欠的に補液・逆濾過を交互に行い、循環動態の安定や膜洗浄をねらう。
参考文献：土田 健司「大量濾過オンラインHDFの有用性」臨牀透析 33巻5号（2017）／伊丹ほか「海外のオンラインHDFの現状と課題」臨牀透析 33巻5号（2017）／臨牀透析 39巻5号（2023）オンラインHDF特集（TMP監視・Alb漏出管理 等）
日本で主流の「前希釈」—なぜ選ばれるのか（α1-MG志向の背景）
日本はQBが中等度（例：250–300 mL/分）で、前希釈×高性能膜によりα1-MG（33000Da）など“大きめの中分子”まで狙う透析が普及しています。
JRDR 2021年報でもHDF比率の高さが示されています。
参考文献：RRT（JRDR 2021年報の英語版要約）／JSDT年報 2021（J-STAGE）
目的と適応（誰に・何のために）
ターゲット溶質：β2-MG／α1-MG／蛋白結合毒素
HDFは、小分子（尿素）中心のHDでは不足しがちな中〜大分子（例：β2-MG）や、α1-MG、一部の蛋白結合毒素の除去効率を高める狙いが中心です。α1-MG指標の妥当性では、α1-MGの十分な除去にはAlb漏出がある程度不可避とされています。
参考文献：Sakurai K, RRT 2021／Armenta-Alvarez A, 2023（Albumin loss & middle molecules）
症状改善の狙い：瘙痒・RLS・関節痛・倦怠感
臨床的には皮膚瘙痒、むずむず脚症候群（RLS）、骨・関節痛、倦怠感の軽減を期待。中分子負荷の低減が機序の一つと考えられています。
参考文献：Hung Y-H, 2022（系統的レビュー）／臨牀透析 33巻5号（2017）特集総説
HD→HDF切替の典型シナリオ
- HDで症状残存（瘙痒・RLS・関節痛・透析中低血圧など）。
- β2-MGは十分でも、α1-MG高値が持続。
- 予後の改善が期待できる症例（年齢・併存症・栄養状態を併せて総合判断）。
参考文献：土田 健司「大量濾過オンラインHDFの有用性」臨牀透析 33巻5号（2017）／伊丹ほか「海外のオンラインHDFの現状と課題」臨牀透析 33巻5号（2017）
| 方式 | 狙いどころ | 置換液量の目安 | 補足 |
|---|---|---|---|
| 前希釈 （日本の主流） |
α1-MGなど“大きめの中分子” | 40–60 L/回（4h想定） | 平均は約40 L。24–72 Lの範囲報告。大量置換しやすい。 |
| 後希釈 | 同量でも中分子除去効率が高い | 15–25 L/回 | 高用量群で死亡率低下を示す研究がある（試験間で差あり）。 |
参考：EUDIAL定義／JRDR・総説／RCT（ESHOL, CONVINCE 等）
置換液量→QS（mL/min）かんたん換算
必要なQS：208 mL/min
例）50 L/240分→約208 mL/min（前希釈の初期設定の目安に）。
効果のエビデンスと限界
透析中低血圧・QoL・炎症指標：一致点／不一致点
低血圧抑制やQOL改善を示す報告があります。
参考文献：臨牀透析 39巻5号（2023）オンラインHDF特集（TMP監視・Alb漏出管理／運転条件の工夫）
研究デザインの違い（希釈法・QB・膜）と外挿の注意
欧州：後希釈×高QB（300–400）、日本：前希釈×中QB（250–300）で前提が異なります。膜（材質/面積/分画特性）も統一ではありません。
参考文献：土田 健司「大量濾過オンラインHDFの有用性」臨牀透析 33巻5号（2017）／臨牀透析 39巻5号（2023）オンラインHDF特集
処方設計の基本（はじめの一歩）
目標設定：α1-MG除去率／Alb漏出“許容レンジ”／置換液量（濾過量）
- α1-MG：除去率と除去量のいずれでも評価可。十分な除去にはAlb漏出の容認が前提（過度はNG）。
- Alb漏出：栄養状態をみて許容レンジを決める
- 置換液量（濾過量）：体格・モードに応じて設定（例：前希釈では総置換40–60 L/回を出発点に、TMPやAlbを見ながら微調整）。
参考文献：Sakurai K, RRT 2021（α1-MGとAlbの関係）／Okada K, RRT 2022（EALと転帰）／臨牀透析 39巻5号（2023）オンラインHDF特集
運転条件：QB・QS／TMP監視（定圧vs定速）／ファウリング対策
- QB/QS：前希釈はQB 250–300、QSは膜・回路差圧を見ながら段階的に上げる。
- TMP監視：Alb漏出はTMP上昇と相関。定圧制御（TMPフィードバック）はリーク安定化に有利だが、総置換の自動変動に留意。
- ファウリング：圧モニタで早期検知、I-HDFの逆濾過や運転プロファイルで洗浄。
参考文献：Pedrini LA, KI 2006（TMPフィードバック）／臨牀透析 39巻5号（2023）オンラインHDF特集（TMP監視・運転条件）
膜選択：分画特性とアルブミンリーク（例：MFX系の型・面積の使い分け）
膜の分画はβ2-MG〜α1-MG域で差が出ます。Albリークが少ない膜は安全だがα1-MG除去が頭打ちになりやすく、逆にAlbリーク型では除去を伸ばしやすい一方で栄養管理が必須です。
参考文献：van Gelder MK, NDT 2018（アルブミン取り扱いレビュー）／臨牀透析 33巻5号（2017）特集総説
電解質の注意点
Caバランスと透析液Ca：2.5／2.6／2.75 mEq/Lの使い分け
- 基本：国際的には2.5 mEq/Lが標準（個別調整あり）。
- 実務の調整：日本では2.6 mEq/Lの選択肢が広がり、3.0→2.6 mEq/Lへの切替でCa負荷低減・Mg上昇（保護）を示す報告あり。
- 2.75 mEq/L：2.5/3.0の中庸として、循環動態や心機能面でバランスが取れる可能性の報告。
参考文献：KDOQI Bone（D-Ca 2.5推奨）／Yamada S, RRT 2024（3.0→2.6とMg 1.2）／Sakoh T, 2019（2.75 mEq/Lの長期効果）
内部リンク：カルシウム単位換算（実務ツール）
K・Na・浸透圧：低血圧予防と除水設計の整合
- K：急速低下は不整脈リスク。
- Na・浸透圧：低Na・急速除水は低血圧を招きやすい。
参考文献：KDOQI HD Adequacy 2015／臨牀透析 39巻5号（2023）オンラインHDF特集（循環動態・Na設計の工夫）
よくある質問（FAQ）
Q. 「置換液量（濾過量）が多いほど、必ず良い？」
A. 生存率の改善を示す結果（CONVINCE、ESHOL）はある一方、CONTRASTのように差が出ない試験も。
参考文献：前掲各試験／伊丹ほか「海外のオンラインHDFの現状と課題」臨牀透析 33巻5号（2017）
まとめ（3行で要点）
- HDFは中〜大分子を狙う透析。日本では前希釈×高性能膜が主流。
- α1-MGとAlb漏出のバランス＋置換液量（濾過量）最適化が設計の肝。
- 効果は症状・指標・TMP・Albで定期評価し、過大/過小除去を回避。