透析不均衡症候群（DDS）とは？原因・症状・予防と初回透析の設定

透析不均衡症候群（DDS）は、透析で血漿尿素が急低下して脳との浸透圧差が生じ、水が脳へ移動して起こる一過性の脳浮腫です。

透析での不均衡症候群（DDS）とは

不均衡症候群とは、血液中と脳組織との間に生じる濃度（浸透圧）較差などの原因により脳浮腫状態となり、透析中から終了後12時間以内に発症する中枢神経症状（頭痛、吐き気など）や全身症状（血圧低下、倦怠感、下枝攣りなど）が発症する状態のことです。

透析における浸透圧差

浸透圧は、単位体積当たりの溶媒に含まれる溶質の分子の総数に比例します。

脳圧亢進

透析をすることでBUNが急激に低下し、急激に浸透圧が低下します。

とくに頭蓋骨で囲まれた脳は、浮腫が発生すると圧の逃げ場がなくなり、脳圧が亢進して頭痛や悪心・嘔吐といった中枢神経系の症状が出現します。

血管内の老廃物は速やかに除去されますが、血管外（間質と細胞内）の老廃物の除去に時間がかかります。

起こりやすい場面・リスク因子

• 高BUN（例：緊急透析）

• 初回透析、小児・高齢、低栄養、脳疾患既往

• 短時間での大幅な尿素/浸透圧低下（大型ダイアライザ、高Qb/Qd）

症状（軽症→重症）

• 軽症：頭痛、悪心・嘔吐、焦燥、筋けいれん、めまい、視覚異常

• 中等症：傾眠、見当識低下、落ち着かない、血圧変動

• 重症：けいれん、意識障害（昏睡）

予防：初回・高BUNでDDSを起こさない設定

ポイントは浸透圧を急に下げないことと循環安定です。

• 短時間×分割：初日は3時間、翌日も透析など。

• 低クリアランス：小さめのダイアライザ、低めのQbで静かに開始します。

• 患者教育：頭痛・吐き気などのサインをすぐ申告してもらいます。

初回透析（導入・緊急時）の設定目安（例）

当日の観察ポイント（チェックリスト）

• 開始30–60分：頭痛・吐き気・落ち着かない様子・筋けいれんの有無

• バイタル：血圧・脈拍・体温

• 電解質：Na、K、Ca（必要に応じてiCa）、血糖

• 尿毒素の落ち方：初回はKt/Vを目標にします。

• 患者教育：症状があればすぐコールすることを再確認します。

発症時の対応（ベッドサイドの流れ）

1. 除水を停止、Qb/Qdを下げる（一時的な透析停止も検討）

2. 評価：意識、瞳孔、痙攣、血糖、Ca、Na、血圧

3. 高張化の検討：医師指示のもと、10%NaClやマンニトールを使用する場合があります。

初回透析で不均衡症候群が起きやすい理由：逆尿素効果

初回透析で不均衡症候群が発生しやすい理由は、初回透析時に血漿浸透圧（主に尿素）だけが急に下がるのに、脳側の“適応”は遅いからです

結果として血漿＜脳内の浸透圧勾配が生じ、水が脳内へ移動し、軽度の頭痛から重症ではけいれん・意識障害まで起こり得ます。

リスク因子として初回透析が明記

不均衡症候群の典型的リスクとして「初回HD」「高BUN（>175mg/dL）を挙げられています。

参考：Disequilibrium Syndrome

逆尿素効果（Reverse urea effect）

透析で血漿の尿素が先に急低下すると、脳内の尿素が追いつかず一時的に脳内＞血漿の浸透圧になります。すると水が脳細胞側へ移動し、頭痛・嘔気などの症状が出やすくなります。

動物実験では、透析後に「脳⇔血漿」の尿素勾配が拡大し、脳含水量（脳むくみ）が増えることも報告されています。初回や高BUNの導入時に起こりやすい理由は、落差（勾配）が大きくなりやすいからです。

参考：Central nervous system pH in uremia and the effects of hemodialysis

慢性尿毒症での「脳側の適応」

慢性腎不全では、脳で尿素トランスポーター（UT-B）が減少し、アクアポリン（AQP4/9）が増加するという分子適応がみられます。

つまり、脳細胞内に水は入りやすいのに尿素は出にくい状態です。この状態で血漿側だけ急に正常へ近づけると、脳内→血漿への尿素の逃げが遅れ、相対的に水が脳へ流れ込みやすいため、DDSを助長します。

参考：Molecular basis for the dialysis disequilibrium syndrome: altered aquaporin and urea transporter expression in the brain

維持透析期でも不均衡症候群（DDS）は起こりますか？

不均衡症候群は導入期に多いことで有名ですが、維持期でも（特に透析を抜いた・中断した後など）まれに起こり得ます。背景には、血漿側の尿素が先に下がって脳との浸透圧ギャップが生じ、水が脳へ移動してしまう「逆尿素効果」があります。レビューでも、新規導入で多いが、慢性透析患者でも起こり得るとされています。国立バイオテクノロジー情報センター+1

“primarily after the new initiation of dialysis… can also be seen in chronic dialysis patients who miss their regular dialysis treatments.” 国立バイオテクノロジー情報センター

ヒト・動物の研究では、透析後にCSF（脳脊髄液）の尿素が血中より高くなり、水が中枢へ引き込まれる勾配ができること、また脳含水量（脳のむくみ）が増えることが示されています。PMC+1

“after hemodialysis, the urea concentration in the CSF was higher than that in the blood, thus setting up an osmotic gradient.” PMC

透析中の「頭痛」は不均衡症候群そのものですか？

透析維持期での頭痛は不均衡症候群とは別の可能性があります。

透析維持期に多いのは、ICHD-3が定義する「透析関連頭痛（Dialysis headache）」で、これは透析中に出現し、終了後72時間以内に自然軽快する急性頭痛です。毎回のセッションで反復することはありますが、1回の発作が慢性的に続く疾患ではありません。ICHD-3+1

“each headache has developed during a session of haemodialysis… resolved within 72 hours after the end of the session.”（ICHD-3） ICHD-3

透析関連頭痛とは

透析関連頭痛は「透析中に始まり、終了後72時間以内に自然軽快」する頭痛です。

透析ごとに反復しますが、1回の発作が持続し続ける慢性疾患名ではありません。背景には血圧・電解質・体液の急変が関係しています。ICHD-3+1

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