目次
最初に結論（見る→止める→代替→評価）
- 見る：「回路の白い凝血」「血小板↓（ベースから30–50％）」が同時にあればHITを強く疑います。
- 止める：UFH/LMWH/ヘパリンロックをすべて中止（増量はNG）。
- 代替：アルガトロバンへ切替（例：開始10 mg → 20–25 mg/時、APTT 1.5–2.5倍目標）。出血高リスクはナファモスタットも選択肢。
- 評価：4Tスコアで事前確率を判定し、免疫学的検査（CLIA/ELISA/ラテックス）を提出。結果は待たずに運用継続。
参考文献：Cuker A. ほか. Blood Advances. 2018／Murray PT. ほか. Kidney International. 2004／臨牀透析. 2023
透析でHITを疑うサイン（回路・患者の変化）
回路と患者のチェックポイント
- 回路：ダイアライザ早期凝固、静脈圧↑、白色フィブリン様凝血、残血↑。
- 血小板：非連日HDでは“非透析日”に少し戻るため、30％↓でも要注意（連続で追う）。
- 全身：ヘパリン投与後の悪寒・紅潮、アクセス血栓、深部静脈血栓。
- 背景：導入期・CVC使用・炎症高値はリスク↑。
参考文献：Gameiro J. Nefrología. 2018／Hamadi R. Cureus. 2023
4Tスコアの使い方（新人でも迷わないコツ）
4つの「T」を順にチェック
- 血小板減少（Thrombocytopenia）：50％↓を重視（HDでは30％↓でも疑いに）。
- タイミング（Timing）：初回5–10日、再曝露は24時間以内も。
- 血栓/皮膚（Thrombosis）：新規血栓、皮膚壊死、ボーラス後の急反応。
- 他原因（oTher）：敗血症・DIC・薬剤・膜由来など。
合計：0–3点＝低（ほぼ除外）、4–5点＝中、6–8点＝高。
中～高なら「ヘパリン中止→非ヘパリン抗凝固」を先に実行、検査は並走します。
参考文献：Lo GK. J Thromb Haemost. 2006／Cuker A. Blood. 2012／臨床検査. 2022
検査の出し方（免疫→必要なら機能検査）
ここを押さえる
- 免疫学的検査：CLIA/ELISA/ラテックスは感度高い＝陰性なら除外に有用（ただし偽陽性あり）。
- IgG特異ELISA：術後などで特異度↑が報告。
- 機能検査（SRAなど）：陽性なら“病因抗体”の裏付け。ただし国内の実施は限定。臨床＋免疫で先に対応。
参考文献：Warkentin TE. J Thromb Haemost. 2008／Vayne C. J Thromb Haemost. 2020／麻酔. 2024
初動フロー（透析ユニットでの動き方）
- UFH/LMWH/ヘパリンロックを全停止。LMWHは交差反応があるため代替になりません。
- 非ヘパリン抗凝固へ切替：第一候補はアルガトロバン。高出血リスクや暫定運用ではナファモスタットやRCA/無抗凝固も検討。
- 4T評価→免疫学的検査（CLIA/ELISA/ラテックス）。可能なら機能検査。
- 回路・止血の評価：凝血位置、静脈圧、URR/spKt/V、穿刺後止血時間を記録し次回へ反映。
参考文献：Cuker A. ほか. Blood Advances. 2018／臨牀透析. 2023
アルガトロバンの実践（維持HD/VAIVT/周術期）
薬理と利点
- 直接トロンビン阻害薬。肝代謝・短半減期（約35–45分）でESRDでも扱いやすい。
- 透析での除去は臨床的に小さく、用量設計が容易。
HDセッションの運用例
- 開始10 mg静注 → 20–25 mg/時持続。APTT 1.5–2.5倍を目標に5–40 mg/時で微調整。
- モニタ：2–3時間後と終了時にAPTT。穿刺後止血や回路凝血も確認。
- 注意：肝障害は低用量から。急性期のワルファリン単独開始はNG。
参考文献：Murray PT. ほか. Kidney International. 2004／透析会誌. 2023（VAIVTでの運用）
ナファモスタット・RCA・無抗凝固の位置づけ
ナファモスタット
- 超短半減期（5–8分）で全身抗凝固を最小化。20–40 mg/時が一例。
- 膜への吸着・高K・アレルギーに注意。
RCA（局所クエン酸）・無抗凝固
- RCAはCRRTで第一選択級。iHDでもプロトコル整備で導入可能（低Caや代謝性アルカローシスに注意）。
- 無抗凝固は出血リスク極高や短時間セッションの暫定策。
参考文献：Ann Intensive Care. 2021（iHDでのRCA）／臨牀透析. 2023
関連：ヘパリンの基礎をおさらい
HITの理解にはヘパリンの作用機序も押さえておくと整理しやすいです（ATⅢ・トロンビン・Xaの関係）。
参考文献：上記内部リンクを参照
チェックリスト（看護・CE用：毎回ここを見る）
- 回路：凝血の位置（動脈側/静脈側/ダイアライザ）、静脈圧、残血。
- 効率：URR・spKt/V、再循環。
- 止血：穿刺部の止血時間（長すぎ＝過量、短すぎ＝不足）。
- 検査：血小板の“流れ”を連続把握（非透析日の“戻り”に注意）。
参考文献：Gameiro J. 2018／Hamadi R. 2023
よくある質問（FAQ）
透析でHITを疑う一番のサインは？
回路の白色凝血＋血小板の相対低下（ベースから30–50％）です。非連日HDでは低下が小さく見えるため連続で追います。
4Tスコアは何点から治療を始めますか？
中等度（4–5点）以上なら、検査結果を待たずにヘパリン中止→非ヘパリン抗凝固へ切り替えます。
アルガトロバンの目標APTTは？
目安は1.5–2.5倍です。開始10 mg → 20–25 mg/時で入れて、2–3時間後と終了時にAPTTを確認し次回量を調整します。
LMWHに替えれば安全ですか？
いいえ。LMWHも交差反応があるため、疑いの時点でUFH/LMWHともに中止します。
ヘパリンフラッシュやロックは少量ならOK？
不可です。少量でも再活性化のリスクがあり、ロック液も非ヘパリンへ置き換えます。
